La incidencia de ojo seco asociada a cirugía láser in situ keratomileusis (LASIK) es del 10-20% frente a un 3% tras queratectomía fotorrefractiva (PRK).¹ Otras series estudiadas sugieren que más del 50% de los pacientes sometidos a LASIK experimentan ojo seco transitorio en el postoperatorio,² siendo más frecuente que tras PRK.

Ello es debido principalmente, a la realización de un colgajo corneal. Los cambios neurales corneales debidos a la alteración de las terminaciones nerviosas del trigémino, resultan en una hipoestesia corneal que juega un papel fundamental en la disminución de la secreción de la lágrima tanto del componente acuomucinoso como lipídico.^{2, 3} En el Dry Eye Work Shop II (DEWS II) de 2017, el ojo seco asociado a cirugía refractiva se discute en el apartado de EOS por iatrogenia.⁴ Por otro lado, en la nueva definición de ojo seco del DEWS II, aparece en su redefinición la relevancia de los nervios corneales en la etiopatogenia de esta enfermedad. Punto en el que no se había hecho especial hincapié.

Además de la hipoestesia corneal inducida por la lesión del plexo nervioso subepitelial,^{3, 5} se postulan otros factores implicados en la etiopatogenia: la disminución de la frecuencia de parpadeo,^{5, 6} la alteración en la distribución de la película lagrimal,⁷ la pérdida de trofismo,^{7, 8} la disminución del número de células caliciformes,^{2, 6} así como la potencial toxicidad de los fármacos administrados en colirios pre y postoperatoriamente.⁹

La sintomatología de ojo seco, especialmente la crónica de larga duración, no se debe a una única entidad. Podemos diferenciar dos entidades clínicas claramente asociadas a ojo seco y LASIK: por un lado, la epiteliopatía neurotrófica inducida por LASIK (LINE), una entidad clínica^{5, 10} que ha sido descrita como ojo seco post-LASIK por otros autores.¹⁴ En ella, al crear un colgajo corneal y posterior ablación al aplicar el láser, pueden alterarse transitoriamente y dar sintomatología en pacientes susceptibles, las terminaciones nerviosas del plexo subbasal. Puede aparecer en pacientes sin ojo seco previo. Los signos clínicos que presentan son los típicos del ojo seco, como sensación de arenilla, irritación, fatiga ocular, ojo rojo, disminución de la agudeza visual…, que disminuyen en intensidad a lo largo de los 6-12 meses siguientes.^{5, 10, 12} Aunque en la mayoría de los pacientes la sintomatología desaparece en el primer mes, en un 0,8% de los casos se cronifica más de 1 año después de LASIK.¹³ La aparición de una queratitis, fundamentalmente en el colgajo, y no en la bisagra, respalda el papel causal de la denervación sensorial y la activación neuropática de las terminaciones sensoriales lesionadas.^11-13

Los factores de riesgo preoperatorios o intraoperatorios para desarrollar ojo seco post-LASIK incluyen: ojo seco preexistente, raza asiática, sexo femenino, mayor corrección de refracción, profundidad de ablación, solapa más gruesa, bisagra del colgajo de localización superior y estrecha.^11-13

Además del ojo seco crónico asociado a LASIK,^{5, 10, 14} existe otra entidad muy rara y más grave asociada a la cirugía LASIK, muy devastadora: el dolor neuropático.¹⁴ El dolor similar al dolor por amputación de un “miembro fantasma”. La lesión de los nervios corneales causa inflamación neurogénica, que da lugar a una hiperestesia corneal y/o disestesias, incluso sin estímulo. Los pacientes pueden llegar a padecer un dolor invalidante y constante, cuyo tratamiento precisa de unidades específicas del dolor, incluso ayuda psicológica. Estos casos apenas presentan lesiones corneales puestas de manifiesto con tinción fluoresceínica; es el llamado pain without stain. Se desconoce la verdadera etiopatogenia de esta excepcional complicación.¹⁴

Aunque generalmente la clínica suele ser temporal, el ojo seco postoperatorio puede inducir no solo los síntomas incómodos descritos sino también cambios refractivos y disminución de la calidad de visión. Esto podría afectar satisfacción de los pacientes, incluso cuando el resultado quirúrgico es excelente. De ahí que previamente a la realización de una cirugía refractiva corneal, es imprescindible considerar la enfermedad del ojo seco. Esto es especialmente importante, en aquellos casos border line, en los cuales una inadecuada indicación quirúrgica podría poner de manifiesto una sintomatología de ojo seco encubierta. Antes de la cirugía se debe informar al paciente de la posibilidad de aparición de sintomatología de ojo seco o de su agravamiento, extremando las medidas para evitar que esto ocurra.