Actualidad y perspectivas en la terapia del ojo seco evaporativo

Dr. Valentín Huerva Escanilla

Dr. Valentín Huerva Escanilla

Y es que no hay nada mejor que imaginar
La física es un placer
Y es que no hay nada mejor que formular
Escuchar y oír a la vez

(Una décima de segundo)
Antonio Vega

    Las glándulas de Meibomio (de tipo holocrino), ubicadas a nivel del tarso palpebral superior e inferior, se encargan de producir y secretar el componente lipídico de la lágrima (Meibomio). Cada glándula está formada por múltiples acinos conectados por un conducto central común que recorre toda la longitud de la glándula. La contracción del músculo orbicular ayuda a liberar su secreción sobre la película lagrimal. Si la secreción es normal, este componente graso reduce la evaporación, afecta la estabilidad de la película lagrimal y protege la superficie ocular contra microorganismos. La hiposecreción u obstrucción de las glándulas, constituye la principal razón del desarrollo de la Disfunción de las Glándulas de Meibomio (DGM). La DGM puede deberse en general a la obstrucción del conducto terminal debido al engrosamiento y taponamiento por el meibomio secretado o la hiperqueratinización del sistema ductal. La inflamación también contribuye a esta obstrucción. La DGM es, pues, un término utilizado para describir la enfermedad obstructiva de las Glándulas de Meibomio. La DGM es una de las principales causas de enfermedad de ojo (EOS) por la alteración y reducción de las secreciones lipídicas provocando disminución de la estabilidad de la película lagrimal, mayor evaporación lagrimal, pérdida de lubricación y daño en el epitelio de la superficie ocular. La DGM aumenta con la edad, el uso de lentes de contacto y la disminución de andrógenos.

    El síndrome de Sjögren (SS), es un trastorno autoinmune que afecta entre el 1% y el 2% de la población, caracterizado por la disfunción y destrucción de las glándulas exocrinas, principalmente las glándulas salivales y lagrimales. El SS puede ser primario o secundario cuando se asocia a cualquier enfermedad autoinmune. El American College of Rheumatology propuso un enfoque de consenso para el diagnóstico del SS primario, debiendo tener positivo para el diagnóstico al menos dos de tres criterios. Estos tres criterios incluyen:

  1. anti-SSA/Ro y / o anti-SSB/La séricos positivos, o factor reumatoide positivo y título de ANA ≥1:320;
  2. biopsia de glándula salival labial que muestra sialoadenitis linfocítica focal y
  3. queratoconjuntivitis seca (El paciente no debe estar utilizando colirios a diario para tratamiento del glaucoma y no se ha sometido a cirugía corneal o cirugía cosmética de párpados en los últimos 5 años).

    En general, el SS se caracteriza por sequedad oral (xerostomía) y ocular (queratoconjuntivitis seca). Durante largo tiempo se ha considerado que la EOS asociada con SS era secundaria a una secreción reducida del componente acuoso de la lágrima. Posteriormente se ha demostrado tasas de evaporación anormales y destrucción clínicamente significativa de las glándulas de Meibomio en pacientes afectos de SS.

    Analizando la bibliografía se comprueba que existen formas híbridas donde existe el déficit acuoso clásicamente descrito y un ojo seco evaporativo.

    Estudios mediante microscopía con láser confocal in vivo muestran menor densidad celular basal del epitelio en la unión mucocutánea en pacientes con DGM y SS con respecto a controles sugiriendo un daño mecánico e inflamatorio.

    Los pacientes con DGM pueden presentar pérdidas extensas de Glándulas de Meibomio, diámetros aumentados de las unidades acinares y orificios de secreción, además de secreción altamente reflectante que podrían deberse a cambios cualitativos de la secreción como aumento de la viscosidad, acumulación y obstrucción glandular secundaria. Los afectos de SS muestran menor dilatación acinar, menor reflectividad de las secreciones y disminución del diámetro de los orificios, lo que sugiere un papel menor del mecanismo patogénico obstructivo. Los signos inflamatorios están presentes en la DGM y SS pero mucho más aumentados en el SS. Otros estudios indican que los pacientes afectos de SS tienen un mayor grado de DGM que adultos que no experimentan ojo seco.

    A pesar de que el mecanismo patogénico es diferente en ambas entidades, la estimulación de la secreción lipídica puede aliviar la clínica de la EOS que aparece en ambas entidades.

    Además de los tratamientos clásicos de la EOS, en los últimos años ha ido emergiendo una nueva tecnología utilizada inicialmente en Dermatología, la IPL (Intense Pulsed Light). La reducción de los síntomas en la EOS, así como la DGM junto con una mejora en las condiciones de vida, ha sido últimamente ampliamente documentada en la literatura. La IPL, con el manejo terapéutico actual, puede usarse como una herramienta vital para la MGD y la EOS.

    La temperatura del párpado regula significativamente el flujo de secreción de las Glándulas de Meibomio. La IPL induce el calentamiento de estas glándulas y la disolución del Meibomio, activación de los fibroblastos, la mejora de la síntesis de nuevas fibras de colágeno, trombosis de los vasos sanguíneos dañados y actividad anti-inflamatoria con diferentes pulsos y/o energía. La respuesta térmica, aunque breve, puede ser suficiente para desatascar las glándulas de Meibomio y restablecer su capacidad excretoria durante el parpadeo. La literatura actual sugiere que existe una ventaja frente a otras terapias con el uso de IPL en casos de patología oftálmica como la EOS. La IPL como tratamiento independiente o en combinación con la expresión de las Glándulas de Meibomio para tratar la DGM ocasiona mejoría de los síntomas y de varios parámetros de la superficie ocular, existiendo evidencias de su seguridad. Las investigaciones actuales respaldan el uso de IPL en el tratamiento de la EOS evaporativa, no obstante, existe falta de estudios o ensayos clínicos randomizados que evalúen su efectividad. Los estudios publicados hasta la fecha son realizados con diferentes máquinas y parámetros por lo que falta un criterio de unanimidad. Por este motivo también surgen revisiones sugiriendo más y nuevas evidencias con esta tecnología. La continua investigación con metodologías consistentes ayudará a justificar su uso y aplicación, además de establecer criterios de seguridad y ausencia de efectos secundarios en la práctica clínica en los diferentes grados de DGM y SS.

    Y es que como en la letra de Antonio, la física mediante formulaciones apropiadas o planteamientos y viendo los resultados de otros colegas nos ayuda a aliviar las continuas molestias que pueden aparecer en la EOS evaporativa.

Dr. Valentín Huerva Escanilla

Dr. Valentín Huerva Escanilla

Sección de Córnea, Superficie Ocular y Segmento Anterior
Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida
Profesor Agregat (Titular) de Oftalmología. Facultad de Medicina. Universidad de Lleida.
Práctica privada: Clínica Oftalmológica Huerva. Fraga

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