Demodex y Yo

Dra. Paz Rodríguez Ausín

Dra. Paz Rodríguez Ausín

    Hola a todos, gracias por leer esta carta; me gustaría repasar con vosotros lo que he aprendido sobre la Blefaritis por Demodex tras un tiempo dedicándole atención y estudio. No pretendo hacer revisiones bibliográficas detalladas sino compartir unas ideas prácticas.

    A primeros de 2018, en el Foro de FacoElche se trata el tema de la Blefaritis por Demodex, y el Dr. Viteri facilita un enlace de un microscopio digital muy simple (https://www.amazon.com/Celestron-44114-MicroSpin-Digital-Microscope/dp/B00WHPK970) , casi de juguete (sin casi) . Lo adquirí, y me introdujo en lo que puede haber en la base de las pestañas..., y descubrí un nuevo aliciente en la práctica diaria, simple, productivo y muy entretenido...puedes ver huir al ácaro por el porta.

LA BLEFARITIS...

… tanto anterior como posterior, es una enfermedad muy frecuente, y probablemente muchos de nosotros, no le hemos prestado la atención suficiente hasta los últimos años.

Centrándonos en la Blefaritis anterior, concretamente en sus causas infecciosas, hablaremos de un ácaro, el Demodex. Hay dos tipos: Demodex folicullorum que vive en el folículo de las pestañas, y Demodex Brevis, de menor tamaño, que lo hace en las glándulas de Meibomio y predomina en la piel de la cara en casos de Acné.

Si bien en ocasiones puede pensarse que la presencia del ácaro es la causa única de la blefaritis, con frecuencia el Demodex acompaña a otras patologías cutáneas, alérgicas etc. Habiéndose comprobado que tiene un papel en la fisiopatología de la Rosácea.

Nos surgen ciertas dudas, que ya plantea la revisión de Cochrane de junio de 2020, acerca de la prevalencia en diferentes grupos de edad, métodos diagnósticos estandarizados, comparaciones sistemáticas de los distintos tratamientos y sus concentraciones, duración del efecto etc. Pero mientras .... tenemos que tratar a nuestros pacientes!

SU PREVALENCIA

Se sabe que su presencia aumenta con la edad, llegando hasta 80-90% de pacientes de más de 80 años, y que no tendría predilección por sexos. Es llamativa la alta incidencia de Demodex ocular descrita por algunos grupos, como el del Dr. Luis Escaf en Colombia, según nos ha mostrado en sus publicaciones y web in air. En España no es frecuente ver imágenes de docenas de Demodex apiñados en la entrada al folículo como muestran ellos con la sencilla técnica del microscopio digital en la consulta; como máximo, hemos visto unos 5 ejemplares adultos sobre el bulbo de la pestaña.

SU DIAGNOSTICO

En cuanto a la clínica, debemos sospechar presencia de Demodex en casos Blefaritis crónica refractaria, triquiasis, chalaziones repetidos, conjuntivitis crónicas no filiadas. Suele existir picor cuya intensidad se correlaciona con la cantidad de Demodex presente.

Nuestra experiencia en la clínica nos ha llevado a identificar al “paciente tipo sospechoso” de Demodex en nuestro medio: “Paciente diagnosticado de Blefaritis crónica, de más de 50 años con Hª de repetidas visitas con escasa mejoría”.

En la BMC son casi diagnósticos la presencia de “collaretes” en la raíz de las pestañas. Diagnóstico microscópico: en Servicio de AP o Microbiología o nosotros mismos.

SU CANTIDAD… PESTAÑAS A EXAMINAR

No se sabe a ciencia cierta si hay un número “normal” de Demodex que podamos encontrar, muchas veces en pacientes asintomáticos; tampoco el número de pestañas a examinar, se habla de hasta 5 por párpado. Quizá es excesivo especialmente si el paciente ha notado un descenso importante en su densidad.

Nosotros examinamos habitualmente una de cada ojo, eligiendo cuidadosamente las pestañas sospechosas y haciendo movimientos giratorios antes de traccionar, según se aconseja para que quede pegado más material de la pared del folículo. Se colocan en un porta y las examinamos con el microscopio, especialmente en el bulbo y en los primeros milímetros, donde es más fácil detectarlos. Mejor no haber teñido con fluoresceína antes porque se visualizan peor. Podemos colocar longitudinal en el porta la de un ojo y transversal la del otro, para identificar lateralidad.

CUÁNDO DEBEMOS TRATAR

Cuando existan síntomas habituales de blefaritis y sobre todo prurito nocturno en párpado, así como hallazgos de blefaritis en la exploración, especialmente si existen manguitos rodeando la base de la pestaña. Vemos con mucha frecuencia pacientes asintomáticos, generalmente varones, mayores, con muchos hallazgos para no tener clínica, incluyendo queratitis apuntando cierto neurotrofismo.

En los últimos dos años, hemos encontrado pacientes con Queratitis atípicas, generalmente en zona adyacente a los párpados, que han mejorado considerablemente al eliminar la presencia de Demodex. El caso extremo es el de una paciente que acudió hace años con el diagnóstico de Sjögren primario y un ojo seco severísimo (ver foto adjunta), en el que junto con Reumatología realizamos todo tipo de terapias disponibles de día de hoy y que lograba realizar alguna actividad mediante uso de lentes terapéuticas. Tras encontrar la presencia de múltiples Demodex en su blefaritis “habitual” y tratarla con nuestro protocolo empírico, comenzó a notar mejoría, recuperación del componente acuoso y agudeza visual aceptable en gafa, que hasta entonces había sido imposible. La paciente tenía en sus antecedentes alergia a “Ácaros”. No existe Test Diagnóstico de alergia al Demodex a día de hoy. Es preciso tener abundantes Demodex cultivados para poder preparar el test cutáneo y el cultivo solo ha sido conseguido por el grupo de Colombia. Con la llegada del Covid, entre tantas cosas pendientes tenemos esta.

CÓMO TRATAMOS

Cuando yo era residente pequeño, se pautaba pomada de Óxido amarillo de mercurio para los Demodex, aunque no recuerdo bien cómo se diagnosticaba.

Hace más de 15 años que ya Tseng hablaba del efecto del árbol de te sobre el Demodex. Aunque hay otras alternativas (hipocloroso, preparaciones magistrales de permetrina etc...) me centraré en la más estudiada, el aceite de árbol de té (TTO), que procede de un arbusto abundante en Australia llamado Melaleuca alternifolia.

El TTO es antiséptico, antifúngico, antibiótico, antiinflamatorio; es incoloro y de fuerte olor que podemos comprobar en todas las toallitas que lo llevan.

Sus principales componentes químicos son alcoholes: siendo el 4 Terpineol el más potente y con menos efectos secundarios que TTO, que por cierto, es tóxico por ingestión a bajas dosis. Me ha sorprendido la cantidad de productos con árbol de té que encontramos en las estanterías de las perfumerías, farmacias, herbolarios. Parece ser que el TTO tiene propiedades estrogénicas y su uso continuo se considera un factor en la etiología de la pubertad precoz. Se emplea como prevención de la pediculosis. Existe últimamente un aumento de productos comercializados en el mercado Español e Internacional para su tratamiento.

En España disponemos para tratar el Demodex:

  1. TOALLITAS
    • Con 4-Terpineol:
      LEPHADEMODEX 2.5%, ESTILA FORTE 0.5%, NAVIBLEF WIPES 2.68%
    • Con TTO:
      BLEFACALM 0.15%
  2. ESPUMAS Y GELES
    • Con 4-Terpineol:
      ECTODOL gel palpebral 0.5% (ojo, hay una gama de Ectodol y algunos no son aptos para zona ocular)
    • Con ÁRBOL DE TÉ:
      IVISION solución palpebral activa 0.1%, BLEFACALM ESPUMA 0.15% NAVIBLEF CUIDADO INTENSIVO (ROJO) 1%, cuidado diario (AZUL) 0.02%
  3. IVERMECTINA ORAL
    • Casos recalcitrantes. Una sola dosis, hay que pedirlo en Medicamentos Extranjeros. Se usa en países en desarrollo para la Oncocerquiasis.
  4. OTROS PROCEDIMIENTOS:
    • MICROABRASIÓN (Blephex) Introducida por el Dr. Rynerson, también tiene un papel al “sanear” el borde palpebral (similar a una limpieza dental profesional), eliminando residuos grasos, descamativos y rompiendo el circulo vicioso de la blefaritis.
    • La IPL, de máxima actualidad para el tratamiento de la blefaritis, sus propiedades antiinflamatorias crea un ambiente menos propicio a la proliferación del parásito; y ya están siendo publicados trabajos que muestran un papel en la eliminación directa del Demodex tras aplicarle Luz pulsada.

OTRAS CUESTIONES

Es importante mantener las terapias con TTO al menos 3 semanas para abarcar todas las fases de crecimiento y reproducción que duran 2 semanas. A más concentración resulta más irritante en pieles sensibles, por lo que debemos advertir al paciente. Habitualmente se prefiere usar la menor concentración posible de TTO, y si es factible usar los preparados de 4T, que tiene menos efectos de escozor etc.

A veces es un tema delicado de tratar, ya que se aconseja generalmente usar toalla individual, desinfección y lavado de almohadas para evitar contagios.

Una noticia buena: no se ha descrito problemas intraoculares en pacientes operados de catarata que tenían abundantes Demodex, ya que son ácaros que necesitan queratina para sobrevivir.

NUESTRA PAUTA DE TRATAMIENTO

Tras estudiar la mayor cantidad de información posible, decidimos no usar preparaciones o diluciones caseras de TTO, ni fórmulas magistrales de medicamentos antiparasitarios, aunque hay muchos colegas que tienen buenos resultados según comunicaciones en foros.

LIMPIEZA CON TOALLITAS DE 4 TERPINEOL DOS VECES AL DIA DURANTE UN MES, (el ciclo vital del Demodex es de 15 días).

APLICACIÓN DE GEL CON ECTOINA Y 4 TERPINEOL ANTES DE ACOSTARSE DURANTE 3 MESES.

Hacemos una revisión a los 2 meses, y en 90% encontramos mejoría y pautamos limpieza indefinida con toallitas oftálmicas estériles a la elección del paciente, no siendo necesario que lleven TTO. Normalmente precisan también lágrimas específicas de ojo seco evaporativo.

En caso de recaída estamos indicando realizar limpieza palpebral con toallitas de árbol de té a baja concentración durante la primera semana del mes indefinidamente, para evitar irritación.

De acuerdo a las indicaciones de la Cochrane y otras comunicaciones al respecto en el último Congreso de la SEO, parece que puede ser innecesario utilizar los productos con alta concentración de TTO o 4T. Nosotros hasta ahora hemos empleado las toallitas de 4T al 2,5%, y ahora estamos indicando las de 0,5%, pero no tenemos resultados.

Hay que concienciar al paciente de que la Blefaritis habitualmente es un proceso crónico, que precisa medidas básicas de higiene palpebral prácticamente de por vida, para mantener la superficie ocular sana. También de que en casos moderados-severos, en los que existen complicaciones corneales, orzuelos etc, la adherencia a los tratamientos físicos que sanean el borde palpebral es fundamental.


Esto es todo

Muchas gracias por vuestra atención

Dra. Paz Rodríguez Ausín

Dra. Paz Rodríguez Ausín

Jefa de Servicio del Hospital Universitario de Torrejón