ENFERMEDAD DE OJO SECO. ¿HEMOS ACABADO DE DEFINIRLA?

Dr. David Galarreta Mira

Dr. David Galarreta Mira.

    Parece que lleva toda la vida con nosotros, pero la primera definición de ojo seco “solamente” está a punto de cumplir su 25 aniversario.1 El conocimiento de la enfermedad ha cambiado en múltiples aspectos, y ello ha condicionado una evolución en todos sus ámbitos, empezando por su propia definición.

    En 1995, el ojo seco se describía como una “alteración de la película lagrimal debido a deficiencia lagrimal o evaporación excesiva que causa daño en la superficie ocular interpalpebral y que se asocia a síntomas de “discomfort” ocular.” 1 Esta definición focalizaba el problema en la lágrima y carecía de una visión integral del mismo. Aparecían en este trabajo dos grandes grupos de ojo seco, los evaporativos y los hiposecretores, clasificación que, de una manera más o menos estable, se ha mantenido más de 20 años.

    La mencionada evolución del conocimiento llevó a la introducción, poco después, del concepto de unidad funcional lagrimal. Su descripción fue fundamental para entender que la superficie ocular trabajaba, en perfecta coordinación con las glándulas lagrimales principales, a través de una compleja red neuronal.2 Además, irrumpió en la fisiopatología de la enfermedad la importancia de la inflamación, lo que hizo replantearse el abordaje terapéutico de estos pacientes. 2

     El concepto de ojo seco, tremendamente sencillo pero a la vez complejo, integrador pero insuficiente, se cuestionaba y, como consecuencia, se propuso incluso cambiar la denominación a la de síndrome de disfunción lagrimal.3 Fue un intento poco exitoso que intentaba integrar los avances en la fisiopatología conseguida durante esos años.

    El avance más importante, probablemente, de las múltiples definiciones es la incorporación del concepto de enfermedad, que tiene lugar en el primer “Dry Eye WorkShop” (DEWS). La enfermedad de ojo seco se define como una “enfermedad de origen multifactorial de las lágrimas y de la superficie ocular que ocasiona síntomas de incomodidad, alteración de la visión e inestabilidad de la película lagrimal, con potencial daño de la superficie ocular. Se acompaña de hiperosmolaridad de la lágrima e inflamación de la superficie ocular”.4 En esta nueva etapa quedó incorporada de manera oficial la importancia de la inflamación en el ojo seco, y apareció el concepto de hiperosmolaridad, como parte importante en el círculo vicioso de la patogénesis la enfermedad. Sin embargo, la clasificación apenas se modificó. El DEWS supuso un gran avance, pero el consenso definitivo se presentaba complejo.

    La notable prevalencia del ojo seco en Asia, y otra serie de factores, han condicionado el desarrollo de trabajos paralelos que matizaron los acuerdos del DEWS. Una primera muestra fueron las guías coreanas, que definieron al ojo seco como una “enfermedad de la superficie ocular que está asociada a anomalías de la película lagrimal, al menos presentando un síntoma y un signo objetivo“. Una definición sencilla y de la que desaparecieron los factores fisiopatológicos del ojo seco.

    Sin embargo, en el DEWS II de 2017, se insistió en que en la definición apareciesen datos sobre la patogenia de la enfermedad, haciéndola más completa pero también más compleja. El ojo seco se describió como una “enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por la pérdida de la homeostasis de la película lagrimal, y acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad y la hiperosmolaridad lagrimal, la inflamación y el daño de la superficie ocular y las anomalías neurosensoriales desempeñan un papel en su etiología”. 5

    La definición, más amplia, recuperó el concepto de homeostasis 2, pero olvidó notables características como las alteraciones visuales, aunque se podría pensar que estuviesen incluidas en los “síntomas oculares”, y otras consideraciones fisiopatológicas como la típica progresión de la enfermedad. En este trabajo fue destacable la incorporación, en la clasificación, de un ojo seco mixto, que aparece en la mayor parte de los pacientes, y a los que era difícil encuadrar en un solo grupo, el evaporativo o el hiposecretor.

    El mismo año que el DEWS II nos daba su definición de la enfermedad, la sociedad asiática de ojo seco, en sus trabajos paralelos, lo presentaba como una “enfermedad multifactorial caracterizada por una película lagrimal inestable que origina una variedad de síntomas y/o alteraciones visuales potencialmente acompañados de daño de la superficie ocular”.6 Fortalecieron el concepto de ojo seco inestable7, descrito unos años antes8, y presentaron la gran novedad de que no tenía por qué estar presente el daño de la superficie ocular. Este tipo de ojo seco estaba especialmente arraigado en pacientes con un uso importante de las pantallas de visualización9, las cuales ya forman parte en nuestras vidas. Es de destacar también la insistencia, frente al DEWS II, de la afectación de la visión de estos pacientes, con la introducción del interesante concepto de la agudeza visual funcional.10 Las fluctuaciones de la visión, tan características de esta enfermedad, encontraban por fin su lugar.

    La sociedad asiática va más allá, ofreciendo una clasificación diagnóstica basada en la ruptura lagrimal11 y, consecuentemente, un tratamiento orientado a ese diagnóstico.12 Un interesante esfuerzo para simplificar la vida al clínico. Sin embargo, su mayor arsenal terapéutico nos deja cojos para poder asumir sus guías. No es la primera ocasión que nos pasa.

    Lo que parece claro es que, después de 25 años y múltiples intentos, no hemos acabado de definir y clasificar a nuestros pacientes de una manera definitiva. No lo veo como algo negativo, si no como una progresión del conocimiento de la enfermedad y de los cambios continuos en nuestro medio. La evolución de la tecnología y de las maneras de vida actuales no las hubiésemos imaginado en 1995, cuando creímos que por fin había una definición para la enfermedad de ojo seco. ¿Hemos acabado de definirla? Afortunada o desgraciadamente, según uno vea la vida, la respuesta es: Todavía no.

Dr. David Galarreta Mira.

Dr. David Galarreta Mira

Director Médico del Instituto Oftalmológico Recoletas.
Unidad de Superficie Ocular del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra.
Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valladolid.
Master en Superficie Ocular, Inmunología y Cirugía Refractiva por la Universidad de Valladolid.
Fellow en Córnea y enfermedades de la Superficie Ocular en Moorfields Eye Hospital, NHS, Londres..

Referencias

  1. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry workshop on Clinical Trials in Dry Eyes. CLAO J. Oct 1995;21(4):221-232.
  2. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC. The pathology of dry eye: the interaction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea. Nov 1998;17(6):584-589.
  3. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to treatment recommendations. Cornea. Sep 2006;25(8):900-907.
  4. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. Apr 2007;5(2):75-92.
  5. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. Jul 2017;15(3):276-283.
  6. Tsubota K, Yokoi N, Shimazaki J, et al. New Perspectives on Dry Eye Definition and Diagnosis: A Consensus Report by the Asia Dry Eye Society. Ocul Surf. Jan 2017;15(1):65-76.
  7. 7. Tsubota K. Short Tear Film Breakup Time-Type Dry Eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. Nov 1 2018;59(14):DES64-DES70.
  8. Yamamoto Y, Yokoi N, Higashihara H, et al. [Clinical characteristics of short tear film breakup time (BUT) -type dry eye]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. Dec 2012;116(12):1137-1143.
  9. . Yokoi N, Uchino M, Uchino Y, et al. Importance of tear film instability in dry eye disease in office workers using visual display terminals: the Osaka study. Am J Ophthalmol. Apr 2015;159(4):748-754.
  10. Kaido M. Functional Visual Acuity. Invest Ophthalmol Vis Sci. Nov 1 2018;59(14):DES29-DES35.
  11. Yokoi N, Georgiev GA, Kato H, et al. Classification of Fluorescein Breakup Patterns: A Novel Method of Differential Diagnosis for Dry Eye. Am J Ophthalmol. Aug 2017;180:72-85.
  12. Tsubota K, Yokoi N, Watanabe H, et al. A New Perspective on Dry Eye Classification: Proposal by the Asia Dry Eye Society. Eye Contact Lens. Jan 2020;46 Suppl 1:S2-S13.