PASTILLAS PARA NO LLORAR

Dr. Francisco Arnalich Montiel

Si lo que quieres es vivir cien años, no pruebes los licores del placer. Si eres alérgico a los desengaños, olvídate de esa mujer. Compra una máscara antigás, mantente dentro de la ley, si lo que quieres es vivir cien años: haz músculos de cinco a seis. Deja pasar la tentación, dile a esa chica que no llame más, y si protesta el corazón, en la farmacia puedes preguntar: ¿tiene pastillas para no soñar?...

Dr. Francisco Arnalich Montiel

    Venía sonando en mi cabeza la canción a la salida de un reciente y accidentado concierto de este ubetense universal, y pensaba ¿y para vivir no ya 100 años, sino 70, tienen pastillas para no llorar? ¿O al menos para hacerlo con dignidad y eficiencia?

    La enfermedad del ojo seco (DED), es una de las enfermedades oculares más prevalentes en el mundo, y aumenta con la edad. Las personas afectadas refieren síntomas diversos como fotofobia, fatiga, picazón, ardor, irritación, y trastornos visuales. Por paradójico que parezca, muchos van a quejarse de que su ojo seco… le llora. Para el alivio de los síntomas, se prescriben lágrimas artificiales, higiene de párpados, tapones puntales y antiinflamatorios tópicos. Muchos médicos recomiendan y muchos pacientes toman suplementos dietéticos de ácidos grasos n-3 (a menudo llamados ácidos grasos omega-3), por su actividad antiinflamatoria y la ausencia de efectos secundarios sustanciales. Entre ellos destacan el ácido eicosapentaenoico [EPA] y el ácido docosahexaenoico [DHA]. ¿Son éstas las pastillas para no llorar o para hacerlo de forma eficiente?

    Huyendo de opiniones basadas en la experiencia con tal paciente o tal otro, es imprescindible bucear en la literatura médica. Existen numerosas publicaciones con series cortas de pacientes, y algún otro estudio randomizado con grupos placebo que encuentran que estos suplementos, a las dosis recomendadas por la FDA consiguen unas veces mejorar la producción de la lágrima, otras su estabilidad y la mayoría de las veces mejorar los síntomas con respecto al placebo.

    El estudio DREAM (Dry Eye Assessment and Management), publicado en el New England Journal of Medicine 1 en 2018 ha convertido esta mar chicha de evidencia en un maremoto, y ha puesto todos estos hallazgos patas arriba. Este ensayo clínico aleatorizado, doble enmascarado, controlado con placebo, y con más de 500 pacientes con ojo seco moderado o severo (OSDI> 23), no encontró evidencia de un efecto beneficioso en los síntomas y signos del ojo seco con suplementos de omega-3 2 en relación con los suplementos de placebo. La dosis diaria total usada fue de 2000 mg de EPA y 1000 mg de DHA, consideradas altas en comparación con otros ensayos clínicos. Una de las mayores críticas al estudio fue el uso de una cucharadita de aceite de oliva refinado como placebo, idéntico al suplemento de omega-3 en tamaño, color, forma y aroma. Sin embargo, el aceite de oliva refinado contiene solo pequeñas cantidades de polifenoles que se cree que proporcionan los efectos beneficiosos para la salud atribuidos al aceite de oliva virgen extra de la dieta mediterránea (que incluye al menos 12 cucharaditas de aceite de oliva virgen extra, así como pescado, nueces, frutas y verduras frescas). El componente principal del aceite de oliva refinado es el ácido oleico, un ácido graso omega-9 que no tiene efectos antiinflamatorios. En las pruebas de glóbulos rojos en los pacientes reclutados, no hubo cambios en el grupo placebo en los niveles de EPA o DHA en contraposición a los cambios encontrados en aquellos usando suplementos, pero tampoco en el grupo placebo se encontró un nivel de ácido oleico superior.

    Curiosamente, en el estudio DREAMS la puntuación media de OSDI en el grupo placebo y en el grupo con suplementos comenzó en 44 puntos de media y disminuyó en aproximadamente 13 puntos en ambos. La mejora fue sustancial en la puntuación pero los suplementos de omega-3 y aceite de oliva tuvieron el mismo efecto. Los autores, descartan el efecto beneficioso del acido oleico, por poco plausible, y echan la culpa al efecto placebo, o al efecto de regresión a la media. Además, en el análisis por subgrupos tampoco encuentra diferencias. Los subgrupos analizados incluyeron aquellos pacientes con niveles bajos y altos de síntomas, signos, positividad de HLA-DR, osmolaridad lagrimal y otros signos de enfermedad del ojo seco. Además, en una extensión del estudio también concluyen que al cambiar el tratamiento al cabo de 1 año por el placebo, tampoco se encontraban diferencias clínicas. De cualquier manera, la comparación directa de los resultados del ensayo DREAM con los resultados de otros ensayos clínicos anteriores controlados con placebo se complica por las diferencias en los criterios de inclusión, la dosis de ácido graso n-3, la duración de suplementación, criterios con respecto al uso de otros tratamientos para la enfermedad del ojo seco, prácticas dietéticas de los participantes (por ejemplo, dieta en India) y las medidas de resultado. Resulta llamativo que en el estudio DREAMS permitieran continuar con el uso de suplementos de ácidos grasos n-3 a una dosis de < 1200 mg al día si ya lo hacían previamente al estudio, independientemente del grupo al que fueran asignados.

    A la vista de lo dicho, se necesitan más estudios con criterios más homogéneos. Aunque parece plausible biológicamente que al menos en aquellos pacientes con predominio de la blefaritis, y de enfermedad de glándulas de meibomio, los suplementos pudieran ser más beneficiosos que el placebo, está claro que necesitamos más evidencia que lo apoye, por que la que encontramos, plantea más dudas que certezas. Generalizar el uso de un suplemento no está aún justificado con la evidencia disponible.

    Siguiendo los consejos de Joaquín Sabina, de momento si queremos vivir 100 años: hagan músculos de 5 a 6, reduzcan las horas de pantallas, huyan de la contaminación atmosférica y escapen a la playa o a zonas húmedas, si no lo tienen a mano. Con este despiadado confinamiento los mesetarios estamos despepitados por salir. Y no sean inconscientes, este verano manténganse dentro de la ley, usen las mascarillas, guarden la distancia de seguridad, y protéjanse del viento, ya sea Levante, Poniente, Galerna o Tramontana.

Dr. Francisco Arnalich Montiel

Dr. Francisco Arnalich Montiel

Jefe de Sección Unidad de Córnea y Superficie Ocular, Hospital U. Ramón y Cajal de Madrid.
Consultor en Cirugía de Cataratas, Córnea y Cirugía refractiva, Hospital Vissum Mirasierra, Grupo Miranza.
Doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid.
Profesor Asociado de la Universidad CUNIMAD, adscrita a la Universidad de Alcalá de Henares.
Profesor Clínico de Oftalmología de la Universidad de Alcalá de Henares.
Fellow en Córnea y Enfermedades Externas en Moorfields Eye Hospital, Londres, Reino Unido.

Referencias

  1. Dry Eye Assessment and Management Study Research Group, Asbell PA, Maguire MG, Pistilli M, Ying GS, Szczotka-Flynn LB, Hardten DR, Lin MC, Shtein RM. N-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1681-1690. Hussain M, Shtein RM, Pistilli M, Maguire MG, Oydanich M, Asbell PA; DREAM Study Research Group. The Dry Eye Assessment and Management (DREAM) extension study - A randomized clinical trial of withdrawal of supplementation with omega-3 fatty acid in patients with dry eye disease. Ocul Surf. 2020 Jan;18(1):47-55.
  2. Downie LE, Ng SM, Lindsley KB, Akpek EK. Omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids for dry eye disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 18;12(12):CD011016. Giannaccare G, Pellegrini M, Sebastiani S, Bernabei F, Roda M, Taroni L, Versura P, Campos EC. Efficacy of Omega-3 Fatty Acid Supplementation for Treatment of Dry Eye Disease: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Cornea. 2019 May;38(5):565-573.