LA IMPORTANCIA DEL OJO SECO EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL

Dra. Cristina Peris Martínez

Dra. Cristina Peris Martínez.

    La incidencia de ojo seco asociada a cirugía láser in situ keratomileusis (LASIK) es del 10-20% frente a un 3% tras queratectomía fotorrefractiva (PRK).1 Otras series estudiadas sugieren que más del 50% de los pacientes sometidos a LASIK experimentan ojo seco transitorio en el postoperatorio,2 siendo más frecuente que tras PRK.

    Ello es debido principalmente, a la realización de un colgajo corneal. Los cambios neurales corneales debidos a la alteración de las terminaciones nerviosas del trigémino, resultan en una hipoestesia corneal que juega un papel fundamental en la disminución de la secreción de la lágrima tanto del componente acuomucinoso como lipídico.2, 3 En el Dry Eye Work Shop II (DEWS II) de 2017, el ojo seco asociado a cirugía refractiva se discute en el apartado de EOS por iatrogenia.4 Por otro lado, en la nueva definición de ojo seco del DEWS II, aparece en su redefinición la relevancia de los nervios corneales en la etiopatogenia de esta enfermedad. Punto en el que no se había hecho especial hincapié.

    Además de la hipoestesia corneal inducida por la lesión del plexo nervioso subepitelial,3, 5 se postulan otros factores implicados en la etiopatogenia: la disminución de la frecuencia de parpadeo,5, 6 la alteración en la distribución de la película lagrimal,7 la pérdida de trofismo,7, 8 la disminución del número de células caliciformes,2, 6 así como la potencial toxicidad de los fármacos administrados en colirios pre y postoperatoriamente.9

    La sintomatología de ojo seco, especialmente la crónica de larga duración, no se debe a una única entidad. Podemos diferenciar dos entidades clínicas claramente asociadas a ojo seco y LASIK: por un lado, la epiteliopatía neurotrófica inducida por LASIK (LINE), una entidad clínica5, 10 que ha sido descrita como ojo seco post-LASIK por otros autores.14 En ella, al crear un colgajo corneal y posterior ablación al aplicar el láser, pueden alterarse transitoriamente y dar sintomatología en pacientes susceptibles, las terminaciones nerviosas del plexo subbasal. Puede aparecer en pacientes sin ojo seco previo. Los signos clínicos que presentan son los típicos del ojo seco, como sensación de arenilla, irritación, fatiga ocular, ojo rojo, disminución de la agudeza visual…, que disminuyen en intensidad a lo largo de los 6-12 meses siguientes.5, 10, 12 Aunque en la mayoría de los pacientes la sintomatología desaparece en el primer mes, en un 0,8% de los casos se cronifica más de 1 año después de LASIK.13 La aparición de una queratitis, fundamentalmente en el colgajo, y no en la bisagra, respalda el papel causal de la denervación sensorial y la activación neuropática de las terminaciones sensoriales lesionadas.11-13

    Los factores de riesgo preoperatorios o intraoperatorios para desarrollar ojo seco post-LASIK incluyen: ojo seco preexistente, raza asiática, sexo femenino, mayor corrección de refracción, profundidad de ablación, solapa más gruesa, bisagra del colgajo de localización superior y estrecha.11-13

    Además del ojo seco crónico asociado a LASIK,5, 10, 14 existe otra entidad muy rara y más grave asociada a la cirugía LASIK, muy devastadora: el dolor neuropático.14 El dolor similar al dolor por amputación de un “miembro fantasma”. La lesión de los nervios corneales causa inflamación neurogénica, que da lugar a una hiperestesia corneal y/o disestesias, incluso sin estímulo. Los pacientes pueden llegar a padecer un dolor invalidante y constante, cuyo tratamiento precisa de unidades específicas del dolor, incluso ayuda psicológica. Estos casos apenas presentan lesiones corneales puestas de manifiesto con tinción fluoresceínica; es el llamado pain without stain. Se desconoce la verdadera etiopatogenia de esta excepcional complicación.14

    Aunque generalmente la clínica suele ser temporal, el ojo seco postoperatorio puede inducir no solo los síntomas incómodos descritos sino también cambios refractivos y disminución de la calidad de visión. Esto podría afectar satisfacción de los pacientes, incluso cuando el resultado quirúrgico es excelente. De ahí que previamente a la realización de una cirugía refractiva corneal, es imprescindible considerar la enfermedad del ojo seco. Esto es especialmente importante, en aquellos casos border line, en los cuales una inadecuada indicación quirúrgica podría poner de manifiesto una sintomatología de ojo seco encubierta. Antes de la cirugía se debe informar al paciente de la posibilidad de aparición de sintomatología de ojo seco o de su agravamiento, extremando las medidas para evitar que esto ocurra.

Dra. Cristina Peris Martínez.

Dra. Cristina Peris Martínez.

Directora Médico FISABIO Oftalmología Médica (FOM) Valencia.
Profesora Asociada de Oftalmología. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia.

Práctica Privada:
Aviñó . Peris Clínica Ocular. Valencia.

Referencias

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  2. Chao C, Golebiowski B, Stapleton F. The role of corneal innervation in LASIK-induced neuropathic dry eye. Ocul Surf 2014; 12: 32-45. 2
  3. Toda I, Asano-Kato N, Komai-Hori Y, Tsubota K. Dry eye after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001; 132: 1-7.
  4. Nelson JD, Craig JP, Akpek EK, Azar DT, Belmonte C, Bron AJ, et al. TFOS DEWS II Introduction. Ocul Surf 2017; 15: 269-275.
  5. Benítez-del-Castillo JM, del Río T, Iradier T, Hernández JL, Castillo A, García-Sánchez J. Decrease in tear secretion and corneal sensitivity after laser in situ keratomileusis. Cornea 2001; 20: 30-32.
  6. Battat L, Macri A, Dursun D, Pflugfelder SC. Effects of laser in situ keratomileusis on tear production, clearance, and the ocular surface. Ophthalmology 2001; 108: 1.230-1.235.
  7. Muller LJ, Marfurt CF, Kruse F, Tervo TM. Corneal nerves: structure, contents and function. Exp Eye Res 2003; 76: 521-542.
  8. Chao C, Golebiowski B, Stapleton F. The role of corneal innervation in LASIK-induced neuropathic dry eye. Ocul Surf 2014; 12: 32-45.
  9. Toda I, Asano-Kato N, Hori-Komai Y, Tsubota K. Ocular surface treatment before laser in situ keratomileusis in patients with severe dry eye. J Refract Surg 2004; 20: 270-275.
  10. Wilson SE. Laser in situ keratomileusis-induced (presumed) neurotrophic epitheliopathy. Ophthalmology 2001; 108: 1082-1087.
  11. Toda I. Dry eye after LASIK Invest Vis Sci 2018; 59: 109-115.
  12. Raoof D, Pineda R. Dry eye after laser in-situ keratomileusis. Semin Ophthalmol 2014; 29: 358-362.
  13. Bower KS, Sia RK, Ryan DS, Mines MJ, Dartt DA. Chronic dry eye in photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis: manifestations, incidence, and predictive factors. J Cataract Refract Surg. 2015; 41: 2624-2634.
  14. Galor A, Moein HR, Lee C, Rodriguez A, Felix ER, Sarantopoulos KD, Levitt RC. Review. Neuropathic Pain and Dry Eye. Ocul Surf 2018; 16: 31-44.