SOBRE LA SEQUEDAD OCULAR Y LA CIRUGÍA DE CATARATA. SATISFACCIÓN DEL PACIENTE OPERADO.

Dra. Mª Ángeles del Buey Sayas.

Dra. Mª Ángeles del Buey Sayas.

    En bastantes ocasiones, tras la realización de una cirugía exitosa de catarata, nos sorprende encontrar pacientes descontentos, pese a constatar magníficos resultados visuales. Y es que, actualmente, existen altas expectativas con este tipo de cirugía, que los pacientes consideran aseguradas, por lo que manifiestan su insatisfacción ante cualquier tipo de molestia o disconfort postoperatorio. Los profesionales debemos preguntarnos el porqué de estas situaciones y, sobre todo, cómo poder evitarlo.

    La cirugía de catarata, en su evolución en el tiempo, se ha simplificado como acto médico, pero, a su vez, ha sufrido una revolución tecnológica del procedimiento quirúrgico, que lo ha convertido en una cirugía refractiva de cristalino. La llegada de lentes premium nos ha planteado a los cirujanos de segmento anterior la valoración de comorbilidades oculares relativamente frecuentes de forma previa a su indicación, como la existencia de DMAE o glaucoma. Pero, además, debemos considerar las enfermedades de la superficie ocular, entre las que destaca por su frecuencia la enfermedad de ojo seco (EOS).

    Las cataratas y la enfermedad de ojo seco (EOS) son condiciones muy diferentes entre sí, pero comparten cosas importantes en común. Ambas afectan la visión y a la calidad de vida de los pacientes, ambas pueden tratarse, y la incidencia de ambas aumenta con la edad. Además, como veremos, las dos mantienen una importante relación. Por una parte, la presencia de ojo seco puede afectar negativamente a las mediciones refractivas previas a la cirugía y reducir la cantidad y calidad visual del paciente intervenido de catarata. Por otra parte, la cirugía de cristalino puede exacerbar o inducir la EOS, lo que lleva a un empeoramiento de la visión, aumento de los síntomas e insatisfacción del paciente después de la cirugía.

     La incidencia de ojo seco en los candidatos a cirugía de catarata asintomáticos es mayor de lo que se pensaba anteriormente. Estudios recientes revelan que más del 50% de los pacientes que van a ser intervenidos de cataratas de rutina tienen tinción corneal central positiva, pese a no haber referido sintomatología previa de EOS.1 Otros autores refieren que la incidencia de EOS en pacientes candidatos a cirugía de catarata es superior al 80%, y que en aquellos que estaban asintomáticos, más del 50% tenía una osmolaridad o un nivel de MMP-9 anormal.2 Esta situación es muy importante ya que se ha demostrado que el impacto del EOS en la topografía, biometría, queratometría y aberraciones de alto orden es una de las principales causas de los resultados postoperatorios decepcionantes.3 Esto nos induce a pensar que es más importante realizar las mediciones biométricas y queratométricas con buenas condiciones de la superficie ocular, que repetir mediciones en distintos dispositivos buscando el resultado más exacto, como ocurre en algunos pacientes con queratometrías variables o no coherentes.

    Aunque abordar la EOS de manera proactiva podría agregar tiempo y complejidad a un ya largo trabajo preoperatorio, su importancia no puede ser subestimada, de lo contrario, podría dar lugar a una serie resultados adversos. El primero sería la visión insatisfactoria, por fallos refractivos, visión fluctuante o inducción de aberraciones de alto orden. El segundo sería la aparición o empeoramiento de los síntomas de EOS como la sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento o dolor.

    El Comité Clínico de ASCRS Cornea ha desarrollado un cuestionario preoperatorio y un algoritmo para guiar la valoración preoperatoria del paciente que va ser intervenido de cirugía de cristalino, y evitar este tipo de complicaciones postoperatorias4 (fig. 1).

Figura 1
Figura 2
Figura 3

    Aunque, a primera vista, el algoritmo puede resultar algo farragoso, yo destacaría dos aportaciones interesantes. La primera sería la utilidad de la encuesta preoperatoria, ya que nos aporta una exhaustiva información sobre la existencia de patologías de superficie, de sintomatología previa e incluso de las expectativas y personalidad del paciente (figura 2 y 3). La segunda sería la distinción de EOS visualmente significativo, que serían aquellos pacientes en los que encontramos una tinción positiva o un BUT muy alterado (signos +), y que serían los que deberíamos de tratar antes de volver a repetir las mediciones prequirúrgicas, ya que deberíamos considerarlas imprecisas. El grupo de pacientes con EOS no visualmente significativa serían aquellos con sintomatología, pero sin signos clínicos (tinción – y BUT normal). Estos pacientes pueden ser intervenidos sin repetir las pruebas, pero deben ser informados de que sus síntomas subjetivos podrían empeorar en el postoperatorio. Con esta breve evaluación podemos evitarnos muchos conflictos con los pacientes. Yo, como especialista en superficie, lo he realizado siempre de rutina en todos mis pacientes refractivos, de forma previa a la toma de la PIO, y me ofrece mucha más información prequirúrgica que el test de Schirmer. Aunque de una forma más compleja, viene así reflejado en el nuevo algoritmo de la ASCRS, que he intentado resumir y aclarar en las siguientes figuras (figuras 4 y 5).

Figura 4
Figura 5

    Para concluir considero destacar la importancia de la información al paciente para que tenga claras cuales deben ser sus expectativas. En el procedimiento de la cirugía refractiva de cristalino creo que es imprescindible identificar la sequedad ocular y utilizar estrategias de tratamiento efectivas, antes de considerar óptimas las mediciones preoperatorias y practicar la cirugía.

Dra. Mª Ángeles del Buey Sayas.

Dra. Mª Ángeles del Buey Sayas.

Oftalmóloga especialista en segmento anterior, córnea, superficie y cirugía refractiva corneal e intraocular.
Doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad de Zaragoza
Profesor Asociado en Ciencias de la Salud y Óptica de la Universidad de Zaragoza.
Sección de Segmento Anterior, Córnea y Superficie del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza.

Referencias

  1. Trattler WB, Majmudar PA, Donnenfeld ED, et al. The Prospective Health Assessment of Cataract Patients' Ocular Surface (PHACO) study: the effect of dry eye. Clin Ophthalmol. 2017;11:1423-1430.
  2. Gupta PK, Drinkwater OJ, VanDusen KW, Brissette AR, Starr CE. Prevalence of ocular surface dysfunction in patients presenting for cataract surgery evaluation. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1090-1096.
  3. Epitropoulos AT, Matossian C, Berdy GJ, Malhotra RP, Potvin R. Effect of tear osmolarity on repeatability of keratometry for cataract surgery planning. J Cataract Refract Surg. 2015;41(8):1672-1677.
  4. Starr CE, Gupta PK, Farid M, et al. An algorithm for the preoperative diagnosis and treatment of ocular surface disorders. J Cataract Refract Surg. 2019;45(5):669-684.